Referido de Alegación de Fraude o Abuso por parte de Proveedor
Sección A: Información de la persona que refiere el problema (puede ser anónimo):
1. Información del querellante (opcional):
2. Información del Proveedor (complete si aplica):
3. Información del Participante (complete si aplica):
4. Razón (es) para el referido del Participante (marque todas las que aplique):
5. Razón (es) para el referido del Proveedor (marque todas las que aplique):
6. Archivos adjuntos (especifique los archivos adjuntos incluidos con la referencia. Si el caso está relacionado con la falsificación o la tergiversación de la inscripción / elegibilidad, incluya información sobre empleo, seguro social, ingresos de pensiones u otro seguro de salud):
De acuerdo a la ley de confidencialidad del cliente, toda información que se obtenga acerca del fraude queda estrictamente confidencial.
Agradecemos se haya tomado el tiempo para reportar fraude contra el Programa Medicaid.
¿Usted es o ha sido participante del Programa Medicaid?