Fraude a Medicaid

Referido de Alegación de Fraude o Abuso por parte de Proveedor

Toda información que usted nos provea será manejada de forma confidencial

Sección A: Información de la persona que refiere el problema (puede ser anónimo):

1. Información del querellante (opcional):

2. Información del Proveedor (complete si aplica):

3. Información del Participante (complete si aplica):

4. Razón (es) para el referido del Participante (marque todas las que aplique):

Amigo o conocido usando la tarjeta de identificación del participante.
Presentación de documentos falsos como reclamaciones y/o soporte de reclamaciones.
Falta de divulgación - proveer información de coordinación de beneficios.
Cooperación con le proveedor en esquemas relacionados con sobornos y/o renuncia de copagos y montos deducibles.
Mal uso o uso excesivo de los servicios de farmacia y sala de emergencia.
Otro (especificar):

5. Razón (es) para el referido del Proveedor (marque todas las que aplique):

Servicios no ofrecidos.
Unbundling
Venta de medicamentos de receta.
Solicitud, soborno y/o rebaja.
Representación falsa.
Otro tipo de fraude.
Aumento de codificaciones.
Falsificación de reclamaciones.
Servicios Médicos no necesarios.
Falsificación de guiones.
Otro (especificar):

6. Archivos adjuntos (especifique los archivos adjuntos incluidos con la referencia. Si el caso está relacionado con la falsificación o la tergiversación de la inscripción / elegibilidad, incluya información sobre empleo, seguro social, ingresos de pensiones u otro seguro de salud):

De acuerdo a la ley de confidencialidad del cliente, toda información que se obtenga acerca del fraude queda estrictamente confidencial.

Agradecemos se haya tomado el tiempo para reportar fraude contra el Programa Medicaid.